Λιθίαση ουροποιητικού: Παράγοντες κινδύνου

Η λιθίαση ουροποιητικού είναι η τρίτη συχνότερη πάθηση του ουροποιητικού, μετά τις ουρολοιμώξεις και τις παθήσεις του προστάτη.

Η λιθίαση ουροποιητικού εμφανίζεται συχνότερα στους άνδρες σε αναλογία 1,7-2,4:1. Το 12-13% των ανδρών θα εμφανίσει λίθο ουροποιητικού κάποια στιγμή της ζωής του, κυρίως κατά την 5η δεκαετία.

Οι λίθοι εντοπίζονται πιο συχνά στον αριστερό νεφρό. Παρατηρείται κληρονομικότητα στη λιθίαση ουροποιητικού σε ποσοστό 25%. Αυτή αποδίδεται κυρίως στις επικρατούσες ίδιες διατροφικές συνήθειες και συνθήκες διαβίωσης. Όμως, η κληρονομικότητα μπορεί να είναι και γονιδιακή στην περίπτωση λιθίασης από κυστίνη ή σε οικογενή νεφρική σωληναριακή οξέωση.

Παράγοντες κινδύνου

• Ελαττωμένη πρόσληψη ύδατος
• Διατροφή: Η υπερκατανάλωση πρωτεϊνών συμβάλλει σημαντικά στο σχηματισμό λίθων. Αυξημένα επίπεδα σακχάρου, χοληστερίνης, ουρικού οξέος και ασβεστίου προδιαθέτουν στον σχηματισμό λίθων.
• Εποχικοί παράγοντες: Τους θερινούς μήνες παρατηρείται αυξημένη συχνότητα λιθίασης ουροποιητικού.
• Γεωγραφικοί παράγοντες: Οι περιοχές με τη μεγαλύτερη συχνότητα λιθίασης ουροποιητικού είναι τα βρετανικά νησιά, οι σκανδιναβικές χώρες και οι μεσογειακές χώρες, ενώ οι περιοχές με τη μικρότερη συχνότητα είναι η Κεντρική και Νότια Αμερική.

Συμπτώματα

• Πόνος: Είναι ο γνωστός σε όλους κολικός. Ο πόνος εντοπίζεται συχνότερα στην οσφύ, στην κοιλιά ή μπορεί να αντανακλά στους όρχεις ή στα μεγάλα χείλη του αιδοίου. Η ένταση και το είδος του πόνου εξαρτάται από την εντόπιση του λίθου και από το αν αυτός προκαλεί απόφραξη του ουρητήρα.
• Ναυτία ή και έμετος
• Συχνουρία: Όταν ο λίθος βρίσκεται κοντά στην ουροδόχο κύστη
• Αιματουρία: Λόγω μετακίνησης του λίθου και «κάκωσης» του ουροποιητικού

Διαγνωστικές εξετάσεις

• Ακτινογραφία νεφρών – ουρητήρων – κύστεως
• Υπερηχογράφημα νεφρών – κύστεως
• Αξονική τομογραφία
• Αξονική πυελογραφία

Συμπτώματα & Διάγνωση στη Λιθίαση ουροποιητικού

• Πόνος: Είναι ο γνωστός σε όλους κολικός. Ο πόνος εντοπίζεται συχνότερα στην οσφύ, στην κοιλιά ή μπορεί να αντανακλά στους όρχεις ή στα μεγάλα χείλη του αιδοίου. Η ένταση και το είδος του πόνου εξαρτάται από την εντόπιση του λίθου και από το αν αυτός προκαλεί απόφραξη του ουρητήρα.
• Ναυτία ή και έμετος
• Συχνουρία: Όταν ο λίθος βρίσκεται κοντά στην ουροδόχο κύστη.
• Αιματουρία: Λόγω μετακίνησης του λίθου και «κάκωσης» του ουροποιητικού.

Διαγνωστικές εξετάσεις για λιθίαση ουροποιητικού

• Ακτινογραφία νεφρών – ουρητήρων – κύστεως
• Υπερηχογράφημα νεφρών – κύστεως
• Αξονική τομογραφία
• Αξονική πυελογραφία

Διάγνωση της λιθίασης ουροποιητικού

Η διάγνωση της λιθίασης ουροποιητικού είναι εύκολη και στηρίζεται στην κλινική εικόνα του ασθενούς. Ο περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος έχει ως σκοπό να εντοπίσει τον λίθο, να προσδιορίσει το μέγεθος και τη σκληρότητά του και να εκτιμήσει τη λειτουργικότητα του πάσχοντος νεφρού. Περιλαμβάνει:

• Ακτινογραφία νεφρών – ουρητήρων – κύστεως
  Αναδεικνύει την πλειονότητα των λίθων και προσδιορίζει επακριβώς το μέγεθος και το σχήμα του λίθου.
• Υπερηχογράφημα νεφρών – κύστεως
  Δίνει πληροφορίες για τη λειτουργία των νεφρών (αν υπάρχει ή όχι απόφραξη και διάταση). Το Doppler ουροδόχου κύστεως εκτιμά τις ώσεις των ούρων.
• Αξονική τομογραφία
  Είναι η εξέταση εκλογής για τον εντοπισμό του λίθου. Επίσης, η αξονική τομογραφία προσδιορίζει τη σκληρότητα του λίθου, και έτσι μπορούμε να έχουμε πρόγνωση για το αποτέλεσμα της εξωσωματικής λιθοτριψίας.
• Αξονική πυελογραφία
  Έχει αντικαταστήσει την κλασική πυελογραφία.

Ο έλεγχος του ασθενούς συμπληρώνεται με βιοχημικές εξετάσεις αίματος, γενική και καλλιέργεια ούρων.

Εξωσωματική λιθοτριψία (ESWL) στη λιθίαση ουροποιητικού

Οι λιθοτρίπτες αποτελούνται από τέσσερα απαραίτητα στοιχεία:

• Γεννήτρια παραγωγής κρουστικών κυμάτων
• Μηχανισμό εστίασης
• Μέσο συνδέσεως
• Μονάδα εστίασης στον λίθο, η οποία αποτελείται από C-arm και υπερηχοτομογράφο, τα οποία ρυθμίζονται από έναν ηλεκτρονικό υπολογιστή.

Τύποι λιθοτριπτών

Διακρίνονται 3 τύποι λιθοτριπτών:

• Ο ηλεκτροϋδραυλικός λιθοτρίπτης
• Ο ηλεκτρομαγνητικός λιθοτρίπτης
• Ο πιεζοηλεκτρικός λιθοτρίπτης

Ο πιο αποτελεσματικός είναι ο ηλεκτρομαγνητικός λιθοτρίπτης. Ο κατακερματισμός του λίθου επιτυγχάνεται όταν τα κρουστικά κύματα που παράγονται εστιάζονται στον λίθο, προκαλώντας διάβρωση και ρωγμές αυτού. Ακολουθεί η διάσπαση του λίθου και η απομάκρυνση των θραυσμάτων με την κάθοδο των ούρων.

Τεχνική προετοιμασίας ασθενούς

• Απαραίτητη είναι η διακοπή των αντιπηκτικών και των αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων από τον ασθενή.
• Επίσης, επιβάλλεται η γνώση της θέσης του λίθου και της ανατομίας του ουροποιητικού κάτωθι αυτού (βλ. Διάγνωση) με απεικονιστικές εξετάσεις.
• Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια ή πρηνή θέση, ανάλογα με την εντόπιση του λίθου.
• Η εξωσωματική λιθοτριψία μπορεί να πραγματοποιηθεί με ή χωρίς αναισθησία.
• Ο αριθμός και η ένταση των κρούσεων εξαρτώνται από την εντόπιση του λίθου (νεφρός ή ουρητήρας).

Η διάρκεια της εξωσωματικής λιθοτριψίας είναι περίπου 40 λεπτά και δεν απαιτείται νοσηλεία του ασθενούς.

Ενδείξεις – Αντενδείξεις για εξωσωματική λιθοτριψία στη λιθίαση ουροποιητικού

Ενδείξεις

• Δυνατότητα εντόπισης του λίθου
• Ελεύθερο αποχετευτικό σύστημα κάτωθι του λίθου
• Μέγεθος λίθου έως 2 εκ.

Αντενδείξεις

• Εγκυμοσύνη
• Διαταραχές πηκτικότητας αίματος
• Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής
• Ενεργός ουρολοίμωξη
• Βάρος >140 kg και ύψος <100 εκ.

Αποτελεσματικότητα της εξωσωματικής λιθοτριψίας στη λιθίαση ουροποιητικού

Η αποτελεσματικότητα της λιθοτριψίας εξαρτάται από το μέγεθος, τη σύσταση και την εντόπιση του λίθου.

• Λίθος έως 1 εκ. και πυκνότητας <800 μονάδες Hounsfield «σπάει» πιο εύκολα.
• Σε λίθο του νεφρού, η αποτελεσματικότητα της λιθοτριψίας κυμαίνεται από 40% έως 90%.
• Σε λίθο του ουρητήρα, η αποτελεσματικότητα κυμαίνεται:
  • Από 80% έως 90% για το άνω τριτημόριο
  • Από 50% έως 90% για το μέσο τριτημόριο

Οι συχνότερες επιπλοκές είναι η αιματουρία, ο κολικός, η πυελονεφρίτιδα και η λιθιασική αλυσίδα, οι οποίες συμβαίνουν σε ποσοστό μικρότερο του 10%.

Ουρητηροσκοπική λιθοτριψία στη λιθίαση ουροποιητικού

Η ουρητηροσκόπηση, σε συνδυασμό με την ενδοσωματική λιθοτριψία, αποτελεί μία από τις μεθόδους αντιμετώπισης της λιθίασης ουροποιητικού.

Τύποι ουρητηροσκοπίων

Τα ουρητηροσκόπια διακρίνονται σε:

• Ημιάκαμπτα: Χρησιμοποιούνται για λίθους του ουρητήρα.
• Εύκαμπτα: Χρησιμοποιούνται για λίθους του νεφρού.

Ενδείξεις ουρητηροσκοπικής λιθοτριψίας στη λιθίαση ουροποιητικού

• Απόφραξη του ουρητήρα με συνοδό υδρονέφρωση
• Σκληρός λίθος
• Λιθιασική αλυσίδα εντός του ουρητήρα (steinstrasse)
• Αδυναμία εστίασης στον λίθο για εξωσωματική λιθοτριψία
• Υπέρβαρος ή βραχύσωμος ασθενής
• Ενεργή ουρολοίμωξη
• Μη ρυθμιζόμενες διαταραχές πηκτικότητας

Laser λιθοτρίπτης

Ο laser λιθοτρίπτης είναι ο πλέον αποτελεσματικός. Αποτελείται από ένα ηλεκτρόδιο, το οποίο μεταδίδει ακτίνες laser που απορροφώνται από τον λίθο και δημιουργούν φυσαλίδες στην επιφάνειά του. Η διάσπαση της φυσαλίδας έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή κρουστικού κύματος, το οποίο οδηγεί στον κατακερματισμό του λίθου.

Ενδείξεις – Αντενδείξεις ουρητηροσκοπικής λιθοτριψίας στη λιθίαση ουροποιητικού

Ενδείξεις

• Λίθος ουρητήρα
• Απόφραξη του ουρητήρα με συνοδό υδρονέφρωση
• Σκληρός λίθος
• Λιθιασική αλυσίδα εντός του ουρητήρα (steinstrasse)
• Αδυναμία εστίασης στον λίθο για εξωσωματική λιθοτριψία
• Υπέρβαρος ή βραχύσωμος ασθενής

Αντενδείξεις

• Ενεργή ουρολοίμωξη
• Μη ρυθμιζόμενες διαταραχές πηκτικότητας

Τεχνική και αποτελέσματα ουρητηροσκοπικής λιθοτριψίας στη λιθίαση ουροποιητικού

Η ουρητηροσκοπική λιθοτριψία πραγματοποιείται πάντοτε με αναισθησία και απαιτεί νοσηλεία μίας ημέρας.

Η επέμβαση πραγματοποιείται διαμέσου της ουρήθρας και δεν υπάρχει καμία τομή στο δέρμα του ασθενούς.

Στάδια τεχνικής

Η τεχνική της μεθόδου περιλαμβάνει τα παρακάτω στάδια:

α) Προσέγγιση του λίθου οπτικά
β) Ενδοσωματική λιθοτριψία
γ) Αφαίρεση των θραυσμάτων του λίθου
δ) Τοποθέτηση ουρητηρικού καθετήρα (αν χρειαστεί)

Αποτελεσματικότητα

Τα ποσοστά επιτυχίας της ουρητηρολιθοτριψίας είναι:

• Για το κάτω τριτημόριο του ουρητήρα: έως 100%
• Για λίθους του μέσου τριτημορίου: περίπου 95%
• Για λίθους του άνω τριτημορίου του ουρητήρα: 80-95%

Επιπλοκές

Οι επιπλοκές της ουρητηρολιθοτριψίας είναι κυρίως:

• Αιματουρία (λόγω κάκωσης του ουρητήρα)
• Πυρετός
• Στενώματα του ουρητήρα

Οι επιπλοκές εμφανίζονται σε ποσοστό μικρότερο του 6%.

Διαδερμική Νεφρολιθοτριψία (PCNL) στη λιθίαση ουροποιητικού

Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική ή ραχιαία αναισθησία και απαιτεί παραμονή του ασθενούς στην κλινική για 1 – 2 ημέρες.

Χρησιμοποιούνται ειδικά ενδοσκοπικά εργαλεία, τα νεφροσκόπια, με σκοπό την παρακέντηση του νεφρού μέσω του δέρματος και των εν τω βάθει ιστών.

Η διαδερμική νεφρολιθοτριψία πραγματοποιείται με τους ίδιους λιθοτρίπτες που χρησιμοποιούνται και στην ουρητηροσκοπική λιθοτριψία.

Ενδείξεις – Αντενδείξεις διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας στη λιθίαση ουροποιητικού

Ενδείξεις

• Μέγεθος λίθου >3 εκ.
• Ανατομικές ανωμαλίες ανώτερου ουροποιητικού, όπως:
  • Εκκόλπωμα κάλυκα
  • Στένωση αυχένα κάλυκα ή απόφραξη αυτού, ιδίως όταν αφορά τον κάτω πόλο
  • Απόφραξη ουρητήρα
  • Μεγάλη ή αποφρακτική κύστη νεφρού
• Εμμένουσα λιθίαση μετά από εξωσωματική λιθοτριψία
• Αποτυχία άλλων προηγηθεισών μεθόδων

Επέμβαση – Αποτελέσματα

Η επέμβαση πραγματοποιείται υπό γενική ή ραχιαία αναισθησία και απαιτεί παραμονή του ασθενούς στην κλινική για 1 – 2 ημέρες.

Κατά τη διάρκεια της διαδερμικής νεφρολιθοτριψίας, ο ασθενής αρχικά τοποθετείται σε ύπτια θέση, ώστε να εισαχθούν διουρηθρικά τα κατάλληλα ενδοουρολογικά εργαλεία.