Κιρσοκήλη – Μικροχειρουργική

Κιρσοκήλη είναι η κιρσοειδής διάταση και ελικοειδής πορεία των σπερματικών φλεβών, που απαρτίζουν το φλεβικό δίκτυο του αριστερού όρχι.

Πρέπει να τονίσουμε ότι το δεύτερο συνθετικό της λέξης κιρσοκήλη είναι καταχρηστικό και δεν θα πρέπει ο ασθενής να «μπερδεύεται» με τη βουβωνοκήλη, την υδροκήλη ή την ομφαλοκήλη.

Η κιρσοκήλη ανευρίσκεται σε ποσοστό περίπου 15% του ανδρικού πληθυσμού και μπορεί να προκαλέσει μια προϊούσα και χρονοεξαρτώμενενη επιδείνωση της ποιότητας του σπέρματος.

Η επίπτωσή της κυμαίνεται σε ποσοστό 21% – 41% μεταξύ των υπογόνιμων ανδρών. Σε ποσοστό 90% είναι ετερόπλευρη για ανατομικούς λόγους και αφορά τον αριστερό όρχι.

Αίτια

Η κιρσοκήλη είναι συγγενής κατάσταση. Η κύρια παθοφυσιολογική μεταβολή που παρατηρείται είναι η διάταση της σπερματικής φλέβας. Πολλές θεωρίες έχουν διατυπωθεί για την αιτιολογία της κιρσοκήλης.

• Διαφορετική ανατομία της αριστερής και της δεξιάς πλευράς σε συνδυασμό με το μεγαλύτερο μήκος της αριστερής σπερματικής με αποτέλεσμα μεγαλύτερη υδροστατική πίεση στο φλεβώδες δίκτυο αριστερά.
• Έλλειψη ή ανεπάρκεια βαλβίδων της αριστερής σπερματικής φλέβας
• Πίεση της αριστερής σπερματικής φλέβας μεταξύ κάτω μεσεντερίου και αορτής

Επιπτώσεις στην γονιμότητα

Η κιρσοκήλη προκαλεί μια σειρά από παθοφυσιολογικές μεταβολές στον όρχι, με αποτέλεσμα να επηρεάζεται αρνητικά η ποιότητα του σπέρματος.

Σύμφωνα με την πλέον σύγχρονη βιβλιογραφία κατά την κιρσοκήλη παρατηρούνται:

• Αύξηση του μεγέθους των σπερματικών φλεβών
• Αύξηση της υδροστατικής πίεσης εντός των σπερματικών φλεβών
• Αύξηση της ενδοορχικής θερμοκρασίας
• Μείωση της αναπαραγωγικής λειτουργία των όρχεων

Τα παραπάνω φαινόμενα οδηγούν σε:

• Αύξηση θερμικού stress των όρχεων
• Πρόωρη απόπτωση
• Ελάττωση ενδοορχικής τεστοστερόνης
• Παρουσία τοξικών για το σπέρμα αναβολιτών
• Αυξημένα ποσοστά κατάτμησης σπέρματος
• Αντισπερμικά αντισώματα
• Διάμεσο οίδημα
• Αυξημένη παραγωγή ελευθέρων ριζών οξυγόνου

ΠΟΛΛΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΕΧΟΥΝ ΚΑΤΑΔΕΙΞΕΙ ΟΤΙ Ο ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ, ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΕΠΗΡΕΑΖΕΙ ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ ΤΗΝ ΑΝΔΡΙΚΗ ΓΟΝΙΜΟΤΗΤΑ.

Η κιρσοκήλη επιδρά αρνητικά σε όλες τις παραμέτρους του σπέρματος και κυρίως στην κινητικότητα, ωστόσο δεν υπάρχουν παθογνωμονικά ευρήματα στο σπερμοδιάγραμμα ειδικά για την κιρσοκήλη.

Διάγνωση

Η φυσική εξέταση και συγκεκριμένα η επισκόπηση και η ψηλάφηση σε όρθια θέση, η δοκιμασία Valsalva, θα αποκαλύψουν την ύπαρξη κιρσοκήλης.

Στην κλινική πράξη ταξινομούμε την κιρσοκήλη στις παρακάτω κατηγορίες:

1. Υποκλινική: Μη ψηλαφητή, αλλά αντιληπτή με ειδικές δοκιμασίες (υπερηχογραφήματα)
2. 1ου βαθμού κιρσοκήλη: Μικρή, ψηλαφητή μόνον κατά τη δοκιμασία Valsalva
3. 2ου βαθμού κιρσοκήλη: μέσης βαρύτητας, μη ορατή ψηλαφητή με τον ασθενή κατακλυσμένο
4. 3ου βαθμού κιρσοκήλη: Μεγάλη, ορατή χωρίς ψηλάφηση, χωρίς τη δοκιμασία Valsalva

Επίσης, κατά την ψηλάφηση μπορεί να αναδειχτεί μικρότερος ο αριστερός όρχις, γεγονός οφειλόμενο στην κιρσοκήλη.

Το υπερηχογράφημα οσχέου με έγχρωμο Doppler, θα θέσει ή θα επιβεβαιώσει την διάγνωση της κιρσοκήλης. Ταυτόχρονα θα μας δώσει πληροφορίες σχετικά με το δεξιό όρχι αν συνυπάρχει κιρσοκήλη σ’ αυτόν (ποσοστό 10%).

Επίσης, με το υπερηχογράφημα θα υπολογίσουμε τις διαστάσεις του όρχεως και αν έχει επηρεαστεί ο όγκος του.

Ακολούθως θα ζητηθεί από τον ασθενή σπερμοδιάγραμμα για να εκτιμηθεί η γονιμότητά του καθώς επίσης και ο ορμονικός έλεγχος FSH, LH, τεστοστερόνης και προλακτίνης.

Να σημειωθεί ότι οι άνδρες που πάσχουν από κιρσοκήλη, μπορεί να έχουν αυξημένα επίπεδα FSH και χαμηλή τεστοστερόνη.

Θεραπεία

Θεραπεία της κιρσοκήλης συνίσταται στις παρακάτω περιπτώσεις:

• Στους εφήβους όταν έχει μειωθεί το μέγεθος του αριστερού όρχεως περισσότερο από 20% σε σύγκριση με το δεξιό όρχι.
• Στους ενήλικες με κλινική κιρσοκήλη και επηρεασμένες παραμέτρους σπερμοδιαγράμματος
• Σε υπογόνιμα ζευγάρια, όταν οι παράμετροι του σπέρματος είναι επηρεασμένοι (απαιτείται πλήρης ενημέρωση του ζευγαριού και η απόφαση για την επέμβαση λαμβάνεται από κοινού με γνώμονα τα ειδικά χαρακτηριστικά και τις προσδοκίες του ζευγαριού).
• Όταν η κιρσοκήλη προκαλεί αίσθηση βάρους στον όρχι ή για αισθητικούς λόγους.

Η αποκατάσταση της κιρσοκήλης γίνεται είτε παρεμβατικά είτε μη παρεμβατικά. Πολλές χειρουργικές τεχνικές έχουν περιγραφεί κατά το παρελθόν όπως η τεχνική κατά Palomo, η τεχνική, Ivanissevich, Marmar κ.α.

Τα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα με τις λιγότερες χειρουργικές επιπλοκές επιτυγχάνονται πλέον με τη μικροχειρουργική υποβουβωνική επέμβαση με προσθήκη οπτικών μέσων. Η επέμβαση πραγματοποιείται με γενική αναισθησία και η διάρκειά της είναι περίπου μια ώρα.

Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της μεθόδου είναι τα παρακάτω:

1. Τομή υποβουβωνική περίπου 3-4 cm
2. Ακολουθεί Παρασκευή του τόνου, και εξελκυσμός του όρχεως με σκοπό την απολίνωση του οίακα (μόνο σε κιρσοκήλη 3ου βαθμού).
3. Διάνοιξη του τόνου και χρήση οπτικών μέσων (loops ή μικροσκοπίου). Η μεγέθυνση 10-15 φορές του πεδίου, παρέχει τη δυνατότητα αφενός να διαφυλαχθούν οι αρτηρίες και τα λεμφαγγεία και αφετέρου να απολινωθούν όλες οι φλέβες, ακόμη και αυτές που εκβάλλουν στα κρεμαστήρια στελέχη και είναι υπεύθυνα για υποτροπή της κιρσοκήλης.

Η νοσηλεία του ασθενούς είναι μίας μέρας και δεδομένου ότι δεν «ανοίγονται» απονευρώσεις, ο ασθενής μετά από 5 μέρες μπορεί να πραγματοποιήσει τις περισσότερες από τις δραστηριότητές του.

Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν σε ποσοστό 5% περιοδικό άλγος τοπικώς, εκχύμωση σε ποσοστό 2%, ψηλαφητή υποτροπή 3%, υδροκήλη 3% και ατροφία όρχεως 0,5%.

Η ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΚΑΙ Η ΡΟΜΠΟΤΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΩΝΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ ΔΙΟΤΙ ΠΡΑΓΜΑΤΟΠΟΙΟΥΝ ΥΨΗΛΗ ΑΠΟΛΙΝΩΣΗ ΤΗΣ ΣΠΕΡΜΑΤΙΚΗΣ ΦΛΕΒΑΣ.

Σε υπολειπόμενη κιρσοκήλη, η τεχνική κατά Tauber της σκληροθεραπείας (έγχυση σκληρωτικής ουσίας σε φλέβα) έχει πολύ καλά αποτελέσματα.

Σε μεγάλου βαθμού κιρσοκήλη, δεν συνιστάται η σκληρυντική θεραπεία.

Συμπεράσματα

• Οι περισσότερες μελέτες έχουν δείξει ότι η χειρουργική αποκατάσταση της κιρσοκήλης οδηγεί σε βελτίωση του σπερμοδιαγράμματος σε ποσοστό 60-80% (κυρίως στην κινητικότητα).
• Υπάρχουν όμως μελέτες οι οποίες έδειξαν ότι η αντιμετώπιση της κιρσοκήλης δεν έδειξε όφελος σχετικά με τη γονιμότητα. Όμως αυτές οι μελέτες, περιλαμβάνουν και παλαιότερες χειρουργικές τεχνικές των οποίων τα αποτελέσματα δεν είναι τόσο ευνοϊκά στη γονιμότητα του άνδρα. Επίσης, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι η γονιμότητα του ζεύγους περιλαμβάνει και τον γυναικείο παράγοντα όπου και αυτός μπορεί να συμβάλει αρνητικά στη σύλληψη του εμβρύου.
• Η διόρθωση της κιρσοκήλης σε εφήβους οδηγεί στην αποκατάσταση του μεγέθους του όγκου του όρχεως και σε βελτίωση των τιμών της ορμόνης FSH.
• Η υποκλινική κιρσοκήλη δεν θα πρέπει να χειρουργείται εκτός εάν έχει επηρεαστεί το σπερμοδιάγραμμα
• Συνιστάται χειρουργική αποκατάσταση της κιρσοκήλης σε υπογόνιμα ζευγάρια όπου υπάρχουν διαταραχές στο σπερμοδιάγραμμα. Για την οριστική απόφαση απαιτείται πλήρης και εκτενής ενημέρωση του ζευγαριού, εκτίμηση των προσδοκιών του και συνεκτίμηση άλλων παραγόντων που αφορούν τη γυναίκα (ηλικία, γυναικολογικά προβλήματα).
• Τα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα διόρθωσης της κιρσοκήλης στο σπερμοδιάγραμμα επιτυγχάνονται σε άνδρες με κιρσοκήλη 3ου βαθμού.
• Τα καλύτερα αποτελέσματα στο σπερμοδιάγραμμα, επιτυγχάνονται όταν οι άνδρες που χειρουργούνται είναι ηλικίας μέχρι 30-35 ετών. Μετά την ηλικία αυτή, οι βλάβες που έχουν προκληθεί από την κιρσοκήλη, είναι λιγότερο αναστρέψιμες.
• Ο ασθενής με κιρσοκήλη και παθολογικό σπερμοδιάγραμμα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως υπογόνιμος και να δίνεται έμφαση πέραν από τη διόρθωση της κιρσοκήλης και στις αλλαγές του lifestyle (π.χ. διακοπή καπνίσματος, βελτίωση διατροφής)
• Συνιστάται διόρθωση της κιρσοκήλης είτε για λόγους αισθητικούς πολλές φορές σε συνδυασμό με (ball-ironing), δεδομένου ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν συνήθως και κρεμασμένο όσχεο.
• Συνιστάται η διόρθωση της κιρσοκήλης όταν αυτή προκαλεί αίσθημα βάρους
• Στις περιπτώσεις σοβαρής ολιγοασθενοτερατοζωοασπερμίας συστήνεται πριν την επέμβαση η κρυοσυντήρηση σπέρματος, δεδομένου ότι το χειρουργικό stress μπορεί να επιδεινώσει το σπερμοδιάγραμμα
• Δεν συνιστάται η διόρθωση της κιρσοκήλης σε αποφρακτική αζωοσπερμία
• Σε περιπτώσεις συνύπαρξης μη αποφρακτικής αζωοσπερμίας και κιρσοκήλης, έχει βρεθεί ότι η διόρθωση της κιρσοκήλης μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση σπερματοζωαρίων στο σπερμοδιάγραμμα, μετά από 6 μήνες έως 2 έτη. Ωστόσο, η παρουσία αυτή των σπερματοζωαρίων είναι ΠΑΡΟΔΙΚΗ. ΩΣ ΕΚ ΤΟΥΤΟΥ ΔΕΝ ΣΥΝΙΣΤΑΤΑΙ Η ΔΙΟΡΘΩΣΗ ΤΗΣ ΚΙΡΣΟΚΗΛΗΣ
• Σε ασθενείς με υπογοναδισμό και κιρσοκήλη δεν συνιστάται η χειρουργική διόρθωση της κιρσοκήλης για να πετύχουμε αύξηση της τεστοστερόνης