Καλοήθης υπερπλασία προστάτου

Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη είναι μια από τις συχνότερες ασθένειες που προσβάλλει άνδρες μέσης ηλικίας σε ποσοστό 40-50% και στους μισούς από αυτούς επηρεάζεται η ποιότητα ζωής.

Η συνεχής έρευνα πάνω στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη έχει ως αποτέλεσμα όχι μόνο την καλύτερη κατανόηση της παθογένειας της νόσου, αλλά και τη δημιουργία φαρμάκων με μεγάλη αποτελεσματικότητα στην ανακούφιση των συμπτωμάτων και κυρίως την εφαρμογή νέων, ήσσονος βαρύτητας χειρουργικών θεραπειών. Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη είναι συχνότερη στους μαύρους από τους λευκούς.

Η κατανάλωση μεγάλων ποσοτήτων γάλακτος σχετίζεται με μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης καλοήθους υπερπλασία προστάτη, ενώ η φυτοφαγία συνδέεται με μικρότερα ποσοστά ανάπτυξης της νόσου. Η νόσος εντείνεται σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη, υπέρταση και καρδιαγγειακά νοσήματα και φαίνεται να έχει οικογενή επίπτωση.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Η ακριβής αιτιολογία της νόσου, δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως, ωστόσο οι απαραίτητοι προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η ηλικία και τα ανδρογόνα.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Η ΚΥΠ είναι μια αργή, προοδευτική διαδικασία και πολλές φορές τα συμπτώματα της νόσου εκλαμβάνονται ως «φυσιολογικό φαινόμενο» λόγω «γήρανσης».

Τα συμπτώματα της ΚΥΠ χαρακτηρίζονται ως ερεθιστικά και ως αποφρακτικά.

Τα ερεθιστικά συμπτώματα ή συμπτώματα πλήρωσης περιλαμβάνουν:

α) τη νυκτουρία, τη συχνοουρία, την επιτακτική ούρηση και την επιτακτική ακράτεια.

Τα αποφρακτικά συμπτώματα ή συμπτώματα κένωσης περιλαμβάνουν:

Την μειωμένη ακτίνα ούρησης, την παρατεταμένη ούρηση, καθυστέρηση της έναρξης της ούρησης, τη σταγγουρία και την ακράτεια από υπερπλήρωση της κύστης.

Η αιματουρία αποτελεί επίσης συχνό σύμπτωμα της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη. Συνήθως είναι ανώδυνη εκτός αν έχουν συσσωρευτεί πήγματα εντός της ουροδόχου κύστης και ολιχή. Η προστακτική αιτιολογία αιματουρία επιβεβαιώνεται κυρίως σε καπνιστές, με ουρηθροκυστεοσκόπηση, με σκοπό τη διάκριση της νόσου από καρκίνο ουροδόχου κύστεως. Άλλες φορές η υπερπλασία του προστάτη εκδηλώνεται με οξεία επίσχεση ούρων και ο ασθενής χρήση τοποθέτησης ουροκαθετήρα.

Τέλος, ο ασθενής μπορεί να προσέλθει με ακράτεια από υπερπλήρωση, όπου παρατηρείται ακούσια απώλεια ούρων λόγω υπερπλήρωσης της ουροδόχου κύστης.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Η διάγνωση στηρίζεται στα παρακάτω:

1.Ιστορικό – Συμπτώματα

Δίνεται ιδιαίτερη σημασία στην έναρξη και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού. Η παρουσία συνοδών νοσημάτων όπως σακχαρώδης διαβήτης ή καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να διαφοροποιήσει τη βαρύτητα και την ένταση των συμπτωμάτων του κατώτερου ουροποιητικού. Η συνύπαρξη νεφρολογικών νοσημάτων όπως σκλήρυνση κατά πλάκας ή νόσο , μπορεί να επιδεινώσει τα συμπτώματα κατώτερου ουροποιητικού.

2.Φυσική εξέταση

Αυτή περιλαμβάνει:

•  την ψηλάφηση της κοιλιάς όπου μπορεί να αποκαλυφθεί διατεταμένη ουροδόχος κύστη λόγω χρόνιας επίσχεσης.
• Δακτυλική εξέταση του προστάτη, η οποία γίνεται πάντα μετά από ούρηση και δίνει πληροφορίες για το μέγεθος και τη σύσταση του προστάτη. Παρουσία ύποπτη σκληρία ή λόβωση του προστάτη αποτελεί εύρημα που χρήζει περαιτέρω ελέγχου με βιοψία προστάτη.

3. Ερωτηματολόγια ούρησης

Το ερωτηματολόγιο ούρησης IPSS (International Prostate Symptom score) είναι το πιο ευρέως χρησιμοποιούμενο. Αποτελείται από 8 ερωτήσεις, οι οποίες διερευνούν τη βαρύτητα των συμπτωμάτων του προστάτη, ενώ ελέγχουν και την αποτελεσματικότητα της εφαρμοσθείσας θεραπευτικής αγωγής.

4. Απεικονιστικός έλεγχος

Το υπερηχογράφημα ουροποιητικού είναι μια εύκολη , φθηνή και ανώδυνη εξέταση που παρέχει αρκετές πληροφορίες. Εκτιμάται το μέγεθος του προστάτη καθώς επίσης η προβολή του μέσω λοβού. Δίνονται πληροφορίες για το πάχος του κυστικού τοιχώματος, και την παρουσία λίθων ή εκκολπωμάτων εντός αυτού. Επίσης υπολογίζεται το υπόλειμμα των ούρων, η ποσότητα του οποίου επηρεάζει σημαντικά την απόφαση για χειρουργική ή μη αντιμετώπιση της υπερπλασίας προστάτη. Τέλος, το υπερηχογράφημα ελέγχει το ανώτερο ουροποιητικό .

5.Ουροροομετρία

Ο ασθενής ουρεί σε ένα ειδικό εργαλείο το ουροροόμετρο , το οποίο καταγράφει ποσοτικά και ποιοτικά χαρακτηριστικά της ούρησης με τη μορφή ενός γραφήματος που μοιάζει με το ηλεκτροκαρδιογράφημα.

6.Εργαστηριακές εξετάσεις

Αυτές περιλαμβάνουν έλεγχο της νεφρικής λειτουργίας με μέτρηση ουρίας, κρεατινίνης και ηλεκτρολυτών. Επίσης μετράται το PSA , με σκοπό να ελεγχθεί η πιθανότητα ύπαρξης προστατικού καρκίνου.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

1) Φαρμακευτική

Α. α- αδρενεργικοί ανταγωνιστές

Στην περιοχή του προστάτη αλλά και στο τρίγωνο της ουροδόχου κύστης κατανέμονται οι α/α αδρενεργικοί υποδοχείς, οι οποίοι διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη.

Οι α/α αδρενεργικοί ανταγωνιστές είναι φαρμακευτικές ουσίες που αναστέλλουν τη δράση των α/α – υποδοχέων με αποτέλεσμα να ελαττώνεται ο τόνος των λείων μυϊκών ινών στην προστατική ουρήθρα και να επέρχεται βελτίωση στην ποιότητα της ούρησης.

Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι:

Α. Η ταμσουλοσίνη σε δόσεις 0,4mg/24ωρο. Η κυριότερη ανεπιθύμητη ενέργεια της είναι η ελάττωση του όγκου του σπέρματος. Ακολουθούν διαταραχές της αρτηριακής πίεσης.

Β) Η αλφουζοσίνη σε δόση 10mg/24ωρο. Η κυριότερη ανεπιθύμητη ενέργεια της είναι η πτώση της αρτηριακής πίεσης. Η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων φαίνεται κατά τις πρώτες δόσεις και το καλό θεραπευτικό της αποτέλεσμα μπορεί να διαρκέσει έως 3-4 χρόνια. Ωστόσο αν μετά από 2 μήνες δεν υπάρχει βελτίωση στην ποιότητα των συμπτωμάτων, θα πρέπει να διακοπεί η χορήγησή τους και να συζητηθούν με τον ασθενή άλλες μέθοδοι αντιμετώπισης.

Τα τελευταία χρόνια έχει χρησιμοποιηθεί η ταδαλαφίλη για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της υπερπλασίας προστάτη. Η ταδαλαφίλη είναι αναστολέας της φωσφοδιεστερίνης τύπου 5 και είναι ευρέως χρησιμοποιούμενο φάρμακο για την αντιμετώπιση της στυτικής δυσλειτουργίας.

Β. Αναστολείς της 5α – ρεδουκτάσης

Τα ανδρογόνα προκαλούν σημαντική αύξηση των επιθηλιακών στοιχείων στη μεταβατική ζώνη του προστατικού αδένα με αποτέλεσμα την επιδείνωση των συμπτωμάτων της υπερπλασίας του προστάτη. Οι αναστολείς της 5α ρεδουκτάσης έχουν αντιανδρογονική δράση και πρακτικά προκαλούν σημαντική μείωση του προστατικού μεγέθους …..

Οι δύο ευρέως χρησιμοποιούμενοι αναστολείς της 5α ρεδουκτάσης είναι η φιναστερίδη και η ντουταστερίδη.

Η δράση τους είναι αποτελεσματικότερη όταν το μέγεθος του προστάτη είναι μεγαλύτερο από 40ml και προκαλούν σημαντική μείωση του όγκου του προστάτη αδένα μετά από 6 μήνες και βελτίωση των συμπτωμάτων ούρησης. Επίσης, θα πρέπει να αναφέρουμε ότι η χορήγησή τους ελαττώνει την πιθανότητα εμφάνισης αιμορραγίας προστατικής αιτιολογίας, και πολλοί ουρολόγοι πριν από την χειρουργική επέμβαση επί του προστάτη χορηγούν αναστολείς της 5α – ρεδουκτάσης για περιορισμό της διεγχειρητικής απώλειας αίματος.

Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες των αναστολέων της 5α – ρεδουκτάσης είναι η στυτική δυσλειτουργία, η ελάττωση της σεξουαλικής επιθυμίας, οι διαταραχές της εκσπερμάτισης και η γυναικομαστία.

Φυτικά εκχυλίσματα

Χρησιμοποιούνται από μόνα τους ή σε συνδυασμό με α – αδρενεργικούς υποδοχείς. Τα φυτικά εκχυλίσματα περιέχουν πολλές επιμέρους ουσίες και δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως ποια από αυτές είναι η πιο δραστική. Τα φυτικά εκχυλίσματα έχουν αντιφλεγμονώδη δράση, αντιαδρογονικά αποτελέσματα, εξουδετερώνουν τις ελεύθερες ρίζες και βελτιώνουν τη λειτουργία του κυστικού μυός. Τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα είναι το Se… vepens και το Pygeum, africanun. Στερούνται ανεπιθύμητων ενεργειών και το γεγονός αυτό κάνει τη χρήση τους ελκυστική. Ωστόσο απαιτούνται πολλές μελέτες για να τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητα τους.

Αντιμουσκαρινικά

Χρησιμοποιούνται για να βελτιώσουν τα ερεθιστικά συμπτώματα ούρησης λόγω καλοήθους υπερπλασίας προστάτη. Τα συχνότερα αντιμουσκαρινικά είναι η οξυβουτίνη, η τολτεροδίνη, δαριφενασίνη, φεσοτεροδίνη και η σολιφενακίνη. Οι κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες τους είναι η ξηροστομία και η δυσκοιλιότητα. Πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή σε ασθενείς στους οποίους προεξάρχουν τα αποφρακτικά συμπτώματα ούρησης και δεν συστήνονται επί ύπαρξης σημαντικού υπολείμματος ούρων για το φόβο επίσχεσης ούρων.

2) Χειρουργική θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται στις παρακάτω καταστάσεις:

• Υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις
• Υποτροπιάζουσες αιματουρίες παρά τη χορήγηση αναστολέων της 5α – ρεδουκτάσης
• Αποτυχία της φαρμακευτικής αντιμετώπισης της καλοήθους υπερπλασίας προστάτη
• Επίσχεση ούρων
• Λίθοι ουροδόχου κύστης
• Νεφρική ανεπάρκεια λόγω σημαντικού υπολείμματος ούρων και χρόνιας επίσχεσης αφού πρώτα τοποθετηθεί ουροκαθετήρας και ίσως χρειαστεί ο ασθενής να υποβληθεί σε ουροδυναμικό έλεγχο.

Ανοικτή προστατεκτομή

Είναι η πλέον παλαιότερη μέθοδος αντιμετώπισης της υπερπλασίας του προστάτη. Πραγματοποιείται είτε με διακυντική είτε με οπισθοηβική προσπέλαση.

Ενδείξεις:

1) Μεγάλος προστάτης, ο οποίος δεν μπορεί να αφαιρεθεί διουρηθρικά.

2) Συνοδός πάθηση ουροδόχου κύστεως όπως εκκόλπωμα, το οποίο θα αντιμετωπιστεί ταυτόχρονα

3) Αδυναμία τοποθέτησης του ασθενή σε θέση λιθοτομής για διουρηθρική προστατεκτομή.

Η ανοικτή προστατεκτομή έχει μεγαλύτερη νοσηρότητα σε σύγκριση με τη διουρηθρική προστατεκτομή και διεγχειρητικά συνοδεύεται από μεγαλύτερη απώλεια αίματος.

Ο ασθενής θα πρέπει να παραμείνει στο νοσοκομείο για 3 περίπου μέρες μετά την επέμβαση , ενώ μετά από διουρηθρική προστατεκτομή, απαιτείται συνήθως μονοήμερη παραμονή.

Οι επιπλοκές περιλαμβάνουν την παλίνδρομη εκσπερμάτιση σε ποσοστά 90%, τη σύγκλειση του αυχένα, την αιμοραγία, την ακράτεια από προσπάθεια λόγω κάκωσης του έξω σφιγκτήρα και την επιδιδυμίτιδα.

Τα αποτελέσματα συνήθως είναι άριστα και βελτιώνεται σημαντικά η ποιότητα ούρησης των ασθενών.

Διουρηθρική προστατεκτομή

1. Μονοπολική διαθερμία

Αποτελεί την πρώτη επιλογή χειρουργικής αντιμετώπισης της υπερπλασίας του προστάτη. Οι ενδείξεις της είναι όμοιες με αυτές της διακυστικής προστατεκτομής με διαφορά ότι η διουρηθρική προστατεκτομή προτιμάται για την αφαίρεση μικρότερου μεγέθους προστάτη.

Η επέμβαση πραγματοποιείται με ραχιαία ή γενική αναισθησία. ΔΕΝ υπάρχει τομή και χρησιμοποιείται ένα ειδικό όργανο, το ρεζεκτοσκόπιο, το οποίο εισάγεται από την ουρήθρα και τεμαχίζει μέσω μιας …. Ιστό. Απαιτείται νοσηλεία μίας ημέρας.

Οι επιπλοκές της μεθόδου περιλαμβάνουν την διάτρηση κάμης (2%), το σύνδρομο απορρόφησης (3%) και αιμοραγία (4%), απώτερα στενώματα ουρήθρας σε ποσοστό

5-6%,ακράτεια ούρων , στυτική δυσλειτουργία και παλίνδρομη εκσπερμάτιση.

2. Διπολική εκτομή του προστάτη

Τα τελευταία χρόνια έχει προστεθεί στη θεραπευτική μας φαρέτρα η διπολική διαθερμία.

Η χειρουργική τεχνική είναι η ίδια όμως η μονοπολική με τη διπολική διαθερμία διαφέρουν στο μηχανισμό δράσης. Η αποτελεσματικότητα των δύο μεθόδων είναι παρόμοια, φαίνεται όμως ότι η διπολική εκτομή του προστάτη έχει μικρότερη νοσηρότητα σε σύγκριση με τη μονοπολική διαθερμία.

Πιο συγκεκριμένα, με τη διπολική διαθερμία επιτυγχάνουμε καλύτερες αιμόσταση κατά την διάρκεια του χειρουργείου και κατά συνέπεια έχουμε μικρότερη απώλεια αίματος. Λόγω της χρήσης φυσιολογικού ορού στη διπολική τομή δεν παρατηρείται σύνδρομο απορρόφησης. Επίσης, μετεγχειρητικά μετά από διπολική παρατηρούνται μικρότερα ποσοστά δυσουρίας. Όλα τα παραπάνω καθιστούν τη διπολική εκτομή του προστάτη μια ιδιαίτερη ελκυστική χειρουργική τροποποίηση.

3. Διουρηθρική τομή του αυχένα

Πραγματοποιείται με τη χρήση μιας μονοπολικής διαθερμίας. Η μέθοδος εφαρμόζεται σε προστάτη 30ml με καλά αποτελέματα. Είναι μέθοδος ήσσονος επεμβατικότητας και υπολείπεται της κλασσικής διουρηθρικής.

4. Laser προστάτη: κυρίως εφαρμόζεται το Greenlight laser

5. Stents: Διακρίνονται σε δύο κατηγορίες :

Στα επιθηλιοποιούμενα και στα προσωρινά. Η τοποθέτησή τους γίνεται διουρηθρικά και μεγάλο πλεονέκτημα τους είναι ότι δεν απαιτείται χορήγηση αναισθησίας. Ωστόσο, τα αποτελέσματά της υπολείπονται σημαντικά των διουρηθρικών επεμβάσεων και έχουν εφαρμογή, κυρίως σε ασθενής που η γενική τους κατάσταση δεν επιτρέπει χειρουργική επέμβαση.